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高血压急症的评估与管理

发布时间:2018-12-28  浏览次数:1508

高血压急症是指原发性或继发性高血压患者,在某些诱因作用下,血压突然和显著升高(一般>180/120 mmHg),同时伴有进行性心、脑、肾、视网膜等重要靶器官功能不全的表现。

 

应注意,血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。

一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值,如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者,如不及时将血压控制在合理范围内,会对脏器功能产生严重影响,甚至危及生命,处理过程中需要高度重视。并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者,即使血压仅为中度升高,也应视为高血压急症。

 

高血压急症包括

高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主动脉夹层动脉瘤、子痫、嗜铬细胞瘤等。

 

高血压急症患者的临床表现


高血压脑病 急性发作的剧烈头痛、恶心及呕吐,意识障碍,常见进展性视网膜病变。


急性脑卒中

脑梗死 失语、面舌瘫,偏身感觉障碍,肢体偏瘫,意识障碍,癫痫样发作。

脑出血 头痛,喷射性呕吐,可伴有不同程度意识障碍、偏瘫、失语,动态起病,常进行性加重。

蛛网膜下腔出血 剧烈头痛,恶心、呕吐,颈背部疼痛,意识障碍,抽搐,偏瘫、失语,脑膜刺激征阳性。


急性心力衰竭 呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰,查体可见肺部啰音、心脏扩大、心率增快、奔马律等。


急性冠脉综合征 胸闷、胸痛,放射性肩背痛,咽部紧缩感,烦躁,出汗,心悸,心电图有心肌缺血改变,心肌梗死患者可有心肌损伤标志物阳性。


急性主动脉夹层 呈撕裂样疼痛,因波及血管范围不同可有相应的临床表现,如伴有周围血管搏动消失、少尿、无尿等。


子痫前期及子痫 孕妇在妊娠20周到分娩后第1周内出现血压升高、蛋白尿或水肿,可伴有头痛、头晕、视物模糊、上腹部不适、恶心等症状,子痫患者可发生抽搐甚至昏迷。


嗜铬细胞瘤 典型表现为阵发性血压升高伴心动过速,可有头痛、出汗、面色苍白等。


高血压急症的临床评估

询问病史 包括询问患者高血压治疗药物、血压控制程度及有无心脑血管危险因素;有无肾脏疾病家族史(如多囊肾),阵发性头痛、心悸、面色苍白(嗜铬细胞瘤),阵发性肌无力和痉挛(醛固酮增多症)等继发性高血压的表现;有无非处方药物如拟交感神经药物,或违禁药物如可卡因等用药史。

 

常见诱因:停用降压药物、急性尿潴留、急慢性疼痛、急性感染、口服拟交感活性药物、惊恐发作、服用限制降压效果的药物(非甾体类抗炎药、胃黏膜保护剂)等。评估有无潜在的靶器官损伤,可通过特异性症状初步评估。包括:胸痛(心肌缺血或心肌梗死、主动脉夹层);胸背部撕裂样疼痛(主动脉夹层);呼吸困难(肺水肿或充血性心衰);神经系统症状,如癫痫发作或意识改变等。

 

体格检查 应测量患者平卧及站立位血压,以及评估有无容量不足。此外,注意测量双上臂血压,若存在明显不同,应警惕主动脉夹层。

眼底检查如发现新发出血、渗出、视神经乳头水肿等情况,提示高血压急症。心血管系统检查侧重于有无心力衰竭,如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、病理性第三心音或奔马律等。

神经系统检查应注意评估意识状态,有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理性体征等。颈部查体观察有无甲状腺肿大、颈部杂音,腹部查体注意腹部血管杂音、腹部肿块等。

 

实验室检查 血常规、尿常规、心电图和血生化(电解质、肝肾功能)应列为常规检查。依据病情选择X线、心肌损伤标记物、钠尿肽、血气分析,必要时行CTMRI和超声心动图等检查。

高血压急症的处理原则

对于高血压急症患者,应持续监测血压、尿量、生命体征及靶器官功能状况(如神经系统症状和体征的变化,胸痛是否加重等)

高血压急症须立即进行降压治疗,以阻止靶器官进一步损害。

降压时须充分考虑患者的年龄、病程、血压升高程度、靶器官损害和合并的临床状况,因人而异地制定具体方案。

理想的药物可以预期降压的强度和速度,作用强度可随时调节。避免过快或过度降压,诱发缺血事件。

在处理高血压急症时,要根据患者具体临床情况作出相应处理,争取最大程度保护靶器官,并针对已经出现的靶器官损害进行治疗。


高血压急症的血压管理及药物选择

高血压脑病 降压治疗以静脉给药为主,血压目标值160180/100110 mmHg,给药1 h内将收缩压降低20%25%,血压下降幅度应≤50%。降压药物选择拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平,硝普钠因可能引起颅内压升高,使用时需要更加谨慎。颅内压明显升高者可加用甘露醇、利尿剂,合并抽搐的高血压脑病患者须同时给予抗惊厥药物。


急性脑缺血性卒中 急性缺血性卒中准备溶栓者或给予其他急性再灌注干预措施时,则需要静脉降压药物,将收缩压降至<180 mmHg,舒张压降至<110 mmHg。不准备溶栓的急性缺血性卒中,24 h内的降压治疗则须谨慎。对于大面积脑梗死患者需要行血压管控,管控目标应顾及颅脑外科手术;部分颅骨切除减压术前,血压管控目标应为≤180/100 mmHg;术后8 h内,管控目标为收缩压140160 mmHg。降压药物可选择静脉输注拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。

急性脑出血 对于收缩压150220 mmHg且没有急性降压治疗禁忌证的脑出血患者,急性期降低收缩压到140 mmHg是安全的。对于收缩压>220 mmHg的脑出血患者,持续静脉输注降压药物进行强化降压,同时严密监测血压。降压药物可选择快速降压、平稳可控且不增加颅内压的药物,如乌拉地尔、拉贝洛尔等。

 

蛛网膜下腔出血 尚无最佳的血压控制目标值,参考患者发病前的基础血压来修正目标值,高于基础血压的20%左右,避免低血压。如有动脉瘤,处理前需将收缩压控制在140160 mmHg。尼卡地平、乌拉地尔等可以用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性血压控制。

 

急性心力衰竭 高血压急症引起急性左心衰竭,常表现为急性肺水肿,为缓解症状和减少充血,应静脉给予血管扩张剂作为初始治疗方案。早期数小时应迅速降压,降压幅度<25%,推荐血管扩张剂联合利尿剂治疗。药物推荐硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔。

 

急性冠脉综合征 对于一般急性冠脉综合征患者,治疗目标建议<130/80 mmHg,舒张压>60 mmHg,平均动脉压降至60100 mmHg。但是须个体化制定降压目标值,尤其是老年人群。药物推荐首选硝酸酯类如硝酸甘油,可联合应用β受体阻滞剂。

 

急性主动脉夹层 在保证脏器足够灌注的前提下,迅速将主动脉夹层患者的血压降低并维持收缩压控制在100120 mmHg,心率控制在≤60/min。药物推荐用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂如地尔硫䓬控制心室率,可联合使用乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠等静脉降压药物控制血压达标。

 

子痫前期及子痫 子痫前期患者,需降低血压≤160/110 mmHg。孕妇并发器官功能损伤,则血压应控制在<140/90 mmHg,但不可<130/80 mmHg。药物推荐首选拉贝洛尔、肼屈嗪。

 

嗜铬细胞瘤 术前24 h血压应控制在<160/90 mmHg,但≥80/45 mmHg。嗜铬细胞瘤降压和术前治疗首选α肾上腺素能受体阻滞剂如酚妥拉明、乌拉地尔,还可选用硝普钠,如果存在心律失常和心动过速,可在α受体阻滞剂的基础上加用β受体阻滞剂。一旦达到初始靶目标血压,可以开始口服药物,静脉用药逐渐减量至停用。过渡期间仍需严密监测各项生命体征及靶器官功能变化。



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